BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN

(Ban hành kèm theo Nghị định số 13 ngày 30 / 01 / 2002 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 641/ 1988 / NĐ – CP ngày 17 / 08 / 1998)

( Họ và tên người kê khai:
Chức vụ:
Tên cơ quan, đơn vị công tác: TH Thanh Tuyền
Hộ khẩu thường trú:
Số nhân khẩu trong gia đình: 03
( Họ và tên vợ hoặc chồng:
Nghề nghiệp:
Tên cơ quan, đơn vị công tác hoặc nơi làm việc:
Hộ khẩu thường trú:

I – Kê khai về nhà:
1 – Kê khai chung
Tổng số nhà:
Tổng diện tích xây dựng:
2 – Kê khai cụ thể từng loại nhà:
(Loại nhà phải ghi rõ loại nhà thuê của nhà nước, của tư nhân, của các đối tượng khác, nhà được thừa kế, nhà mua, nhà tự xây cất hoặc các loại nhà khác…)
Biệt thự:
Địa chỉ:
Diện tích xây dựng: m2
Loại nhà:
Nhà cấp 1:
Địa chỉ:
Diện tích xây dựng: m2
Loại nhà:
Nhà cấp 2:
Địa chỉ:
Diện tích xây dựng: m2
Loại nhà:
Nhà cấp 3:
Địa chỉ:
Diện tích xây dựng: m2
Loại nhà:
Nhà cấp 4:
Địa chỉ:
Diện tích xây dựng:
Loại nhà:

II – Kê khai về đất:
(Nguồn gốc: ghi rõ đất được nhà nước giao quyền sử dụng, đất do thừa kế, đất chuyển nhượng và các loại đất khác)
1 – Đất ở: (Đất ku dân cư nông thôn, đất đô thị)
- Diện tích:
- Địa chỉ:
- Nguồn gốc:
2 – Các loại đất khác: (đất nông nghiệp, đất lâm nghiệp, đất chuyên dùng)
- Diện tích:
- Địa chỉ:
- Nguồn gốc:

III – Kê khai các loại cổ phiếu, trái phiếu, vốn góp đầu tư và doanh nghiệp, cơ sở sản xuất kinh doanh (ghi rõ giá trị vốn, mệnh giá, tổng số cổ phiếu, tên doanh nghiệp mà mình có cổ phiếu, góp phiếu)


IV – Kê khai tài sản có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên (ô tô, tàu, thuyền…)
-
-

Tôi xin cam đoan bản kê khai là đúng sự thật. Nếu sai, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Thanh Tuyền, ngày tháng năm
Người kê khai